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六安市人民政府
时间: 2019-02-18 来源:未知 作者: admin

  今年以来,中心认真贯彻落实省、市人社工作会议精神和部署,以实施“八大行动提升计划”升级版为主线,以巩固统筹城乡医保制度和健康脱贫工程成果为抓手,谋发展、惠民生、出实招、增福祉,强化责任抓担当,夯实基础抓经办,创先争优抓服务,推动三项保险工作创新发展。现将有关情况总结如下

  (一)抓巩固,城乡居民医保和健康脱贫稳步实施。一是开展城乡居民医保“质量提升年”专项活动,印发城乡居民医保质量提升年和城乡居民医疗保险数据整理百日攻坚专项活动方案。二是完善政策规定,联合财政部门印发城乡居民医保和大病保险实施办法,以及城乡居民医保按病种付费文件,进一步完善城乡居民医保市级统筹政策,整体推进城乡居民医保实施。三是加大督查指导,督导县区做好城乡居民新一轮参保登记,建立旬通报机制,强化责任担当。四是做好基金运行分析编制、动态情况掌握和基金风险防控。五是健康脱贫工作实施有效,认真落实“三保障一兜底一补充”综合医保政策,确保待遇保障落到实处。截止目前,全市共支付192万人次城乡居民基本医疗费用32.16亿元,支付3.58万病保险费3.13亿元;共为19.03万名农村建档立卡贫困人口支付综合医疗保障待遇10.65亿元,综合保障率87.39%。支付36.23万人次“180”补充医保0.47亿元,实际补偿比达95.15%。

  (二)抓实干,医保民生工程推进有力。一是早谋划早起步,做到各项民生工程有任务、有措施、有督查。召开民生工程专题会、筹资动员会和调度会,制订民生工程“路线图”、时间表、任务清单、责任清单和目标任务分解;配合局医保科拟定城乡居民医保、大病保险和健康脱贫兜底“351”保障及贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程三项医保民生工程实施办法。二是完善民生工程有关政策,提高了大病保险的筹资标准,巩固完善大病保险精准支付政策,扎实做好大病保险与基本医疗、医疗救助制度衔接。三是健全推进机制,实行“挂图作战”,对城乡居民新一轮参保缴费进度按旬通报,适时督查,打造“有形抓手”,强力推进三项民生工程实施。四是夯实基础工作,做好民生工程费用运行分析、费用筹集、测算清算、赔付核查、数据核对和第三方审计,以及与财政共商超支解决方案等。年度各项政策落实和待遇兑付及时有效,按时、按质、按量报送民生工程报表和信息,全年实现无错报、漏报和迟报现象。五是加强宣传提高两度,充分利用各种媒介,多举措加大宣传力度,分别印制健康脱贫政策宣传手提袋22万个和政策50问宣传册22万份,分发到户。同时开展民生工程集中宣传月活动,到乡镇、进社区,通过发放政策告知单、调查和走访慰问等形式宣传民生政策,提高民生工程政策知晓度和满意度。

  (三)抓扩面,扩面征缴工作稳步提升。全面贯彻落实《社会保险法》和“全民参保登记计划”,加大各类人群的参保力度,使参保人群不留空白、不留“死角”。截止目前,全市基本医疗、工伤和生育保险参保分别达到557.5(其中职工34.82万人,居民522.68万人)、29.4万人和21.8万人,均超额完成目标任务;实现基本医疗、工伤和生育保险基金收入45.57亿元(其中职工10.94亿元、居民34.63亿元)、1.02亿元 和0.46亿元。支出分别为38.31(其中职工7.4亿元、居民30.91亿元)、1.33亿元和0.49亿元。

  (四)抓兑付,市本级三项保险待遇落实有效。截止目前,基本医疗保险:结算市本级职工住院(含门诊药店)153.23万人次、1.42亿元;审核零星报销1636份、1125万元;受理慢性病2500余人次。工伤保险:为市本级工伤7000余人次支付1.28亿元,支付工伤职工治疗、康复和辅助器具配置等各人员待遇360余万元。生育保险:审核生育待遇1422人次、费用625万元,953人次个人生育津贴1745万元、251人次男职工一次性生育补贴34万元。同时,认真做好离休干部个人账户余额提现和待遇兑付工作。

  (五)抓监管,医疗服务工作扎实开展。一是强化政策业务培训。举办安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法培训班,对二级以上医疗机构分管院长和医保办主任进行培训,积极营造宣传贯彻氛围。二是开展专项稽核行动。联合市卫计委、市公安局、市食局出台了《六安市打击欺取医疗保障基金专项行动方案》文件,召开会议安排部署。组织人员分赴北京、上海、浙江、江苏和合肥等地开展异地大额费用核查,核查4643人次,对569人次存在疑点的行为,按照属地管理交办县区进一步核实。三是开展专项检查。年初按照省厅统一部署,联合县区开展住院情况专项检查,对全市164家提供住院服务的定点医疗机构进行突击检查,先后对金安、舒城、霍山、叶集、金寨、裕安等所属乡镇卫生院、民营医疗机构住院治疗情况抽查稽核,实现全覆盖。共查处挂床住院184人次,不予结算43.92万元;移交部分医疗机构69人次分解住院,追回医保资金140万元。对市区三家公立医院服务收费和医保三个目录执行情况开展驻院审核,共抽检22个临床科室166份住院病历,不规范收费6.95万元,低标准入院6人,总体情况良好。四是加强“两定”机构监管和处罚。采取日常巡查和实时监管等方法,严查降低入院标准、冒名住院等违规行为。巡查市本级住院4225人次,不予结算19人次,追回医保资金8.4万元;核实外伤136例,不予结算17例;终止协议医疗机构2家、零售药店5家;办理异地结算63843人次、费用12亿元,跨省6641人次、1.8亿元。五是加大费用审核。严格把握“三个目录”收费标准,规范医疗服务行为,审核退报违规369.4万元;核实不予工伤报销150余人次、180多万元。同时,分析定点医疗机构医疗费用发生情况,针对违规行为及时约谈医院和科室负责人。此外,认真做好慢性病评审、新增医药机构申报评估和非因工鉴定有关材料核查等。六是规范就医服务管理。为进一步加强社会保障卡的应用要求,规范全市参保人员就医服务管理,全市从10月8日开始,停止使用身份证(或输入身份证号)就医,全面实行持社会保障卡就医结算。

  (六)抓同步,工伤和生育保险工作推进有力。工伤保险方面:一是做好各类工程项目参保,强化部门沟通,建立联系协调机制,开辟绿色通道,实行一站式服务。二是加强职业病管理监控,建立职业病健康检查档案、安全台账和岗前、岗中、离岗检查制度,不断推动执业健康检查监护工作。三是工伤康复效果明显,全年安排50人次工伤职工进行工伤康复,其中7名工伤职工康复效果明显。四是信息建设和付费管理改革实施有效,工伤认定、鉴定、参保登记和待遇支付等实现了信息系统办理,减少经办环节,方便参保工伤伤残职工。五是工伤行政工作配合有力,劳动能力鉴定规范有序,组织完成 12 场次 2073 名伤残职工评定工作,其中工伤鉴定 1671 人次,非因工鉴定 12 场次402人次,劳动能力鉴定结论发放及时,工伤认定工作配合有效。六是强化政策宣传,开展集中宣传、参与微信知识竞答、送政策进街道、社区、进单位、进工地活动,以及业务经办培训活动。生育保险方面:继续抓好城镇职工生育保险免费生育试行办法的贯彻落实,加大督查指导推进和跟踪服务工作,进一步完善定点服务协议管理。按要求落实做好生育保险与基本医疗保险合并实施工作。

  (七)抓改革,落实省市基本医保政策改革措施。全面梳理城乡居民基本医保整合后一年来的工作成效,在全市组织开展了城乡居民基本医保整合工作提升年活动。落实改革举措,出台了《六安市人民政府办公室关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》和《六安市基本医疗保险住院费用总额控制结算办法》文件等。此外积极做好智慧社保就医“一”推进工作,为推进社会保障卡应用,简化就医流程,改进就医服务模式奠定了坚实基础。

  (八)抓宣传,信息宣传工作效果明显。利用有效载体,加大宣传工作力度,重点加大深度和影响力报刊网络宣传,在中国劳动保障报、安徽日报、安徽新闻联播等报刊网络媒体加大医保政策的宣传力度,扩大知晓度和影响面。全年在全年在报刊网站等媒体登载信息几十余篇,其中在中国劳动保障报登载5篇,安徽日报2篇,皖西日报2篇,省人社杂志1篇。

  (九)抓党建,夯实支部建设基础。一是扎实开展“讲严立”警示教育。按照市局党组部署安排,认真开展“讲忠诚、严纪律、立政德”专题警示教育活动,制定实施方案,召开组织生活会,对照检查,撰写心得体会。二是落实制度规定。制定支部党建工作计划和党风廉政建设方案,落实支部学习制度,组织学习党的十九大、习新时代中国特色社会主义思想、“”精神、纪律处分条例和先进人物学习,以及党员干部现代远程教育课程等。三是开展主题党日活动。组织党员赴嘉兴南湖、金寨红军广场等红色教育基地参观见学,开展“追寻红色记忆,感悟红船精神”、缅怀先烈、重温入党誓词和结对义诊帮扶共建等系列活动。四是做好上一轮中央巡视整改“回头看”自查自纠,建立台账,完善资料。

  (十)抓效能,提升作风建设水平。一是抓好窗口作风建设。认真开展社会保险经办窗口作风建设专项实施活动,抓好学习部署、排查整改和总结提高环节。组织收看部、省视频会议,举一反三,针对办事群众遇到的“痛点”、“难点”和“堵点”问题,对中心经办服务窗口作风建设问题进行梳理归纳,进一步简化优化经办流程,落实相关举措,便利群众办事。积极做好送活动,进一步方便群众。二是落实效能制度。认真落实效能建设各项规定,强化中心效能、考情等各项制度落实,推进效能建设上台阶。三是规范服务标准。拟订医疗服务项目321管理方法,统一全市经办标准,落实工作责任,明确办事时效,实现一站式办理和结算。

  (十一)抓协调,其他工作有序有效开展。举办全市三项保险业务座谈会、三项保险相关政策业务和医药机构业务等培训会;完成省政府办公厅医保综合协调处、医改办来我市城乡居民医保制度整合、药品目录、待遇保障调研座谈会等;参加部、省厅、省卫计委组织的异地就医结算、监管办法和健康脱贫调研培训会;配合市政府完成基层卫生建设和政协城乡居民医保调研情况调研;赴浙江、广东、湖南和蚌埠调研DRGS监控系统、门诊统筹、大病保险经办管理、网络监管系统、医保识别系统和医疗保障及信息化工作;做好异地就医费用清算、质量考核金兑付和离休干部个人账户余额提现等;完大建议、政协提案答复和百姓畅言回复等。

  (一)基金支出压力倍增。统筹基金支出进度加速,全年收支平衡压力增大,从全市运行情况来看,我市制度并轨后,农村居民医疗待遇较制度并轨前提高10个百分点,以及健康脱贫兜底补充保障政策的实施。同时,今年大病保险筹资标准提高一倍,居民医保基金支出持续增加,个别县区已收不抵支,需动用往年结余基金支付待遇,基金收支平衡形成比较大的压力。

  (二)医疗监管难度加大。制度整合后参保人群大,定点医疗机构多而且大多分散在乡镇、村,医保经办机构由于受人手和交通所限,加之推进分级诊疗工作任务重、难度大,无法做到对定点医疗机构全面开展日常巡查,冒名住院、挂床住院等违规行为难以及时发现并得到处理。特别是贫困人口和五保户由于医保政策特殊,无序就医的管理难度更大。

  (三)大病保险“合规”费用范围界定难。国家和省对大病保险自付合规费用中哪些能纳入补助范围没有明确规定,而我市大病保险政策明确了补助范围,体现了制度公平性。给工作带来了一定的难度。另外,承办大病保险的商保公司信息系统建设滞后,不能与医保经办机构和医疗机构系统实现对接共享,影响赔付率。

  (四)工伤保险制度有待健全。工伤保险先行支付标准现行政策无明确规定,实际操作中难以准确把握;工伤事故职工就医随意性大,工伤事故转诊转院审批手续难度大;职业病工伤预防基础薄弱。

  (五)加大工伤预防,探索建立工伤康复长效机制,建立健全防控体系,完善职业健康检查制度,建立并试行工伤康复权益告知制度,探索工伤职工职业技能康复,